جدول رقم (5)

يسري تنفيذه من تاريخ 22/9/2016

"جدول بيانات المركبة المؤمّن عليها في وثيقة تأمين الفقد والتلف"

تقر شركة ........................ بأن المركبة الواردة بياناتها في هذا الجدول مؤمّنة لديها وفقاً لأحكام هذه الوثيقة.

مركز الإصدار: تاريخ الإصدار: / /

مدة التأمين تبدأ في الساعة: من يوم: / ، وتنتهي في الساعة........ من يوم: / / قسط التأمين المتفق عليه .............................................. درهم
بيانات المؤمّن له			بيانات الشركة
اسم المؤمّن له	:	.............	إسم الشركة	:	............
العنوان	:	..............	العنوان	:	.............
البريد الإلكتروني	:	...............	البريد الإلكتروني	:	.............
العنوان البريدي	:	...............	العنوان البريدي	:	..............
رقم الهاتف	:	..............	رقم الهاتف	:	..............
إسم وتوقيع المؤمّن له أو من ينوب عنه:			التوقيع والختم عن الشركة