جدول رقم (5)
IA-BOD-RES 25/2016"جدول بيانات المركبة المؤمن عليها في وثيقة تأمين الفقد والتلف"
بيانات المركبة | ||||||||
| بلد صنع المركبة | رقم اللوحة | نوع المركبة ولونها | فئة المركبة | صفة التسجيل | صفة الاستعمال | سنة الصنع | الحمولة أو الوزن | عدد الركاب مع السائق |
| رقم المحرك: | رقم الهيكل (الشاصي): | |||||||
تقر شركة ........................ بأن المركبة الواردة بياناتها في هذا الجدول مؤمنة لديها وفقاً لأحكام هذه الوثيقة.
مركز الإصدار: تاريخ الإصدار: / /
مدة التأمين تبدأ في الساعة: من يوم : / / ، وتنتهي في الساعة........ من يوم: / / قسط التأمين المتفق عليه .............................................. درهم | |||
بيانات المؤمن له | بيانات الشركة | ||
| اسم المؤمن له: | ............. | إسم الشركة: | ............ |
| العنوان: | .............. | العنوان: | ............. |
| البريد الإلكتروني: | ............... | البريد الإلكتروني: | ............. |
| العنوان البريدي: | ............... | العنوان البريدي: | .............. |
| رقم الهاتف: | .............. | رقم الهاتف: | .............. |
| إسم وتوقيع المؤمن له أو من ينوب عنه: | التوقيع والختم عن الشركة
| ||