جدول رقم (5)
"جدول بيانات المركبة المؤمن عليها في وثيقة تأمين الفقد والتلف"
بيانات المركبة | ||||||||
بلد صنع المركبة | رقم اللوحة | نوع المركبة ولونها | فئة المركبة | صفة التسجيل | صفة الاستعمال | سنة الصنع | الحمولة أو الوزن | عدد الركاب مع السائق |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
رقم المحرك: | رقم الهيكل (الشاصي): | |||||||
تقر شركة ........................ بأن المركبة الواردة بياناتها في هذا الجدول مؤمنة لديها وفقاً لأحكام هذه الوثيقة.
مركز الإصدار: تاريخ الإصدار: / /
مدة التأمين تبدأ في الساعة: من يوم : / / ، وتنتهي في الساعة........ من يوم: / / قسط التأمين المتفق عليه .............................................. درهم | |||||
بيانات المؤمن له | بيانات الشركة | ||||
اسم المؤمن له | : | ............. | إسم الشركة | : | ............ |
العنوان | : | .............. | العنوان | : | ............. |
البريد الإلكتروني | : | ............... | البريد الإلكتروني | : | ............. |
العنوان البريدي | : | ............... | العنوان البريدي | : | .............. |
رقم الهاتف | : | .............. | رقم الهاتف | : | .............. |
إسم وتوقيع المؤمن له أو من ينوب عنه: | التوقيع والختم عن الشركة
| ||||
طلب تأمين المركبة
بيانات مقدم الطلب | |||||
الإسم حسب بطاقة الهوية | الأول | الثاني | الثالث | العائلة / القبيلة | |
|
|
|
|
| |
تاريخ الميلاد | / / | صندوق البريد |
| الرمز البريدي |
|
رقم الهوية |
| البريد الإلكتروني |
| ||
هاتف المنزل |
| هاتف العمل |
| هاتف النقال |
|
العنوان/الإمارة |
| ||||
المهنة |
| جهة العمل |
| ||
رقم رخصة القيادة |
| تاريخ الإنتهاء |
| ||
الاسم التجاري (إن وجد) |
| رقم السجل التجاري |
| ||
المقر الرئيسي |
|
|
| ||
تفاصيل الخدمة التأمينية | |||||
ماركة التسجيل | نقل | شاحنة صغيرة | شاحنة كبيرة | أخرى | |
الطراز/ الاستعمال | خصوصي | تجاري | أجرة | تعليم قيادة | أخرى |
رقم الهيكل |
| رقم المحرك |
| ||
رقم الشاصي |
| سعة اسطوانات المحرك |
| ||
عدد الركاب |
| سنة الصنع |
| ||
قيمة المركبة الحالي بدون الأجهزة الكمالية |
| قيمة المركبة شاملة الأجهزة الكمالية مع بيان تلك الأجهزة |
| ||
مدة التأمين |
| نوع التأمين المطلوب |
| ||
المؤمن له / ممثله |
| توقيع |
| ||