كتاب روابط اجتياز لـ Motor Vehicle Insurance Application
طلب تأمين مركبة
بيانات مقدم الطلب | ||||||
الاسم حسب بطاقة الهوية | الأول | الثاني | الثالث | العائلة/ القبيلة | ||
|
|
|
| |||
تاريخ الميلاد | / / | صندوق البريد |
| الرمزي البريدي |
| |
رقم الهوية |
| البريد الإلكتروني |
| |||
هاتف المنزل |
| هاتف العمل |
| هاتف النقال |
| |
العنوان/ الإمارة |
| |||||
المهنة |
| جهة العمل |
| |||
رقم رخصة القيادة |
| تاريخ الانتهاء |
| |||
الاسم التجاري (إن وُجد) |
| رقم السجل التجاري |
| |||
المقر الرئيسي |
|
|
| |||
تفاصيل الخدمة التأمينية | ||||||
ماركة التسجيل | نقل | شاحنة صغيرة | شاحنة كبيرة | أُخرى | ||
الطراز/ الاستعمال | خصوصي | تجاري | أجرة | تعليم قيادة | أُخرى | |
رقم الهيكل |
| رقم المحرك |
| |||
رقم الشاصي |
| سعة أسطوانات المحرك |
| |||
عدد الركاب |
| سنة الصنع |
| |||
قيمة المركبة الحالي بدون الأجهزة الكمالية |
| قيمة المركبة شاملة الأجهزة الكمالية مع بيان تلك الأجهزة |
| |||
مدة التأمين |
| نوع التأمين المطلوب |
| |||
المؤمّن له/ ممثله |
| توقيع |
|