السنة

النسبة

الأولى

-

الثانية

%5

الثالثة

%10

الرابعة

%15

الخامسة

%20

السادسة وما فوق

%30

السنة

النسبة

الستة أشهر الأخيرة من السنة الأولى

%10

الثانية

%20

الثالثة

%25

الرابعة

%30

الخامسة

%35

السادسة وما فوق

%40

المدة لسريان الوثيقة

نسبة الاسترداد من القسط

مدة لا تتجاوز شهر

%80

مدة تزيد على شهر ولغاية نهاية الشهر الرابع

%70

مدة تزيد عن أربعة أشهر ولغاية نهاية الشهر السادس

%50

مدة تزيد عن ستة أشهر ولغاية نهاية الشهر الثامن

%30

مدة تزيد عن ثمانية أشهر

لا شيء

زجاج المركبة

Glass

الأسطوانات الرئيسية للكوابح (للفرامل)

Brake master cylinders

أسطوانات عجلة الكوابح (الفرامل)

Brake wheel cylinders

جسم الكوابح (الفرامل)

Brake calipers

كابلات الكوابح (طراز الأنابيب)

Brake cables (conduit type)

خراطيم الكوابح

Brake hoses

صفائح (أغشية) الكوابح

Brake diaphragms

صناديق التوجيه

Steering boxes

تروس التوجيه

Steering rakes

محاور التوجيه ومفاضلة الكروية

Steering ball joints and swivels

أحزمة المقاعد

Seat belts

بيانات المركبة

بلد صنع المركبة

رقم اللوحة

نوع المركبة ولونها

فئة المركبة

صفة التسجيل

صفة وغرض الاستعمال

سنة الصنع

الحمولة

عدد الركاب مع السائق

رقم المحرك:

رقم الهيكل (الشاصي):

بيانات المؤمّن له

بيانات الشركة

اسم المؤمّن له

:

اسم الشركة

:

العنوان البريدي

:

العنوان البريدي

:

البريد الإلكتروني

:

البريد الإلكتروني

:

رقم الهاتف

:

رقم الهاتف

:

رقم هوية المؤمّن له

توقيع المؤمّن له أو من ينوب عنه:

التوقيع والختم عن الشركة: