كتاب روابط اجتياز لـ Schedule No. (5)
جدول رقم (5)
يسري تنفيذه من تاريخ 22/9/2016جدول بيانات المركبة المؤمّن عليها لوثيقة تأمين المسؤولية المدنية
بيانات المركبة | ||||||||
بلد صنع المركبة | رقم اللوحة | نوع المركبة ولونها | فئة المركبة | صفة التسجيل | صفة وغرض الاستعمال | سنة الصنع | الحمولة | عدد الركاب مع السائق |
|
| |||||||
رقم المحرك: | رقم الهيكل (الشاصي): |
تقر شركة .................................. بأن المركبة الواردة بياناتها في هذا الجدول مؤمّنة لديها وفقاً لأحكام هذه الوثيقة.
مدة التأمين (فترة التغطية): تبدأ في تمام الساعة ........... من يوم : / / ،
وتنتهي في تمام الساعة ............ من يوم : / /
• قسط التأمين الإجمالي: ( ) درهم، فقط .......................... درهماً.
• رقم الوثيقة:
• مركز الإصدار: تاريخ الإصدار: / /
بيانات المؤمّن له | بيانات الشركة | ||||
اسم المؤمّن له | : |
| اسم الشركة | : |
|
العنوان البريدي | : |
| العنوان البريدي | : |
|
البريد الإلكتروني | : |
| البريد الإلكتروني | : |
|
رقم الهاتف | : |
| رقم الهاتف | : |
|
رقم هوية المؤمّن له |
| ||||
توقيع المؤمّن له أو من ينوب عنه: | التوقيع والختم عن الشركة: |