بيانات مقدم الطلب

الاسم حسب بطاقة الهوية

الأول

الثاني

الثالث

العائلة/ القبيلة

تاريخ الميلاد

/ /

صندوق البريد

الرمز البريدي

رقم الهوية

البريد الإلكتروني

هاتف المنزل

هاتف العمل

هاتف النقال

العنوان/الإمارة

المهنة

جهة العمل

رقم رخصة القيادة

تاريخ الإنتهاء

الاسم التجاري (إن وجد)

رقم السجل التجاري

المقر الرئيسي

تفاصيل الخدمة التأمينية

ماركة التسجيل

نقل

شاحنة صغيرة

شاحنة كبيرة

أخرى

الطراز/ الاستعمال

خصوصي

تجاري

أجرة

تعليم قيادة

أخرى

رقم الهيكل

رقم المحرك

رقم الشاصي

سعة اسطوانات المحرك

عدد الركاب

سنة الصنع

قيمة المركبة الحالي بدون الأجهزة الكمالية

قيمة المركبة شاملة الأجهزة الكمالية مع بيان تلك الأجهزة

مدة التأمين

نوع التأمين المطلوب

المؤمّن له / ممثله

توقيع