طلب تأمين مركبة
IA-BOD-RES 25/2016بيانات مقدم الطلب | |||||
| الاسم حسب بطاقة الهوية | الأول | الثاني | الثالث | العائلة/ القبيلة | |
| تاريخ الميلاد | / / | صندوق البريد | الرمز البريدي | ||
| رقم الهوية | البريد الإلكتروني | ||||
| هاتف المنزل | هاتف العمل | هاتف النقال | |||
| العنوان/الإمارة | |||||
| المهنة | جهة العمل | ||||
| رقم رخصة القيادة | تاريخ الإنتهاء | ||||
| الاسم التجاري (إن وجد) | رقم السجل التجاري | ||||
| المقر الرئيسي | |||||
تفاصيل الخدمة التأمينية | |||||
| ماركة التسجيل | نقل | شاحنة صغيرة | شاحنة كبيرة | أخرى | |
| الطراز/ الاستعمال | خصوصي | تجاري | أجرة | تعليم قيادة | أخرى |
| رقم الهيكل | رقم المحرك | ||||
| رقم الشاصي | سعة اسطوانات المحرك | ||||
| عدد الركاب | سنة الصنع | ||||
| قيمة المركبة الحالي بدون الأجهزة الكمالية | قيمة المركبة شاملة الأجهزة الكمالية مع بيان تلك الأجهزة | ||||
| مدة التأمين | نوع التأمين المطلوب | ||||
| المؤمّن له / ممثله | توقيع | ||||